Feuille de soins à domicile à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

Lorsqu’une personne est soignée à domicile après une hospitalisation, en perte d’autonomie ou en fin de vie, plusieurs intervenants se succèdent : infirmier, aide-soignant, auxiliaire de vie, kinésithérapeute, membres de la famille. Chacun doit savoir ce qui a été fait avant lui. La feuille de soins, laissée au chevet dans un classeur, enregistre les actes (toilette, pansement, injection, prise de constantes, aide au repas, mobilisation), l’heure, le nom de l’intervenant et ses observations, suivis d’une signature ou d’un paraphe.

Cette feuille est un outil de coordination à l’usage de la famille et des aidants. Les professionnels libéraux tiennent leur propre dossier de soins, qui reste le document de référence ; la feuille du domicile n’en est que le reflet partagé. Elle complète utilement les feuilles spécialisées (température, médicaments, hydratation, douleur) et permet de repérer un changement d’état entre deux passages : appétit, sommeil, état cutané, humeur, chute. Remplissez-la au moment du soin, de façon factuelle, sans interprétation médicale, et signalez tout élément préoccupant au professionnel ou au médecin référent.

Comment le remplir

Personne soignée

Nom, date de naissance, allergies connues ; médecin référent et infirmier coordinateur avec leurs numéros.

Date et heure

Moment du soin ; une ligne par intervention.

Soin réalisé

Acte en termes simples : toilette complète, pansement jambe droite, aide au repas, lever au fauteuil, change.

Intervenant

Nom et fonction (IDE, auxiliaire de vie, famille) de la personne qui a réalisé le soin.

Observations

Faits constatés : état de la peau, douleur exprimée, appétit, selles, humeur, chute éventuelle.

Signature

Paraphe de l’intervenant, qui engage sa responsabilité sur la ligne écrite.

À signaler

Encadré en bas de page pour les messages destinés au prochain intervenant ou au médecin.

Mentions obligatoires ou recommandées

• France : Ne confondez pas ce document avec la « feuille de soins » de l’Assurance Maladie (formulaire de remboursement rempli par le professionnel) : il s’agit ici d’un cahier de liaison domestique sans valeur de facturation. Le dossier de soins infirmiers reste le document professionnel de référence.
• Belgique, Suisse, Québec : Les services de soins à domicile (aide et soins à domicile, CLSC et soutien à domicile au Québec) disposent de leurs propres outils de documentation ; cette feuille sert de relais pour la famille et ne les remplace pas.
• Tous : Les informations notées sont des données de santé (RGPD, Loi 25) : conservez le classeur au domicile, hors de vue des visiteurs, et détruisez les feuilles qui ne sont plus utiles. Urgences : 15 ou 112 (France), 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec).

Variantes et modèles proches

Le guide feuille de soins à domicile explique comment organiser le classeur de liaison. Complétez la feuille avec la feuille de suivi des médicaments, la feuille de température et la feuille de suivi de la douleur. Pour la planification des passages, le planning d’équipe peut servir ; le kit aidants familiaux rassemble l’essentiel.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.