Feuille de suivi de glycémie à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

Le suivi du diabète repose sur des mesures régulières de la glycémie, dont le rythme est fixé par le médecin ou l’éducateur : parfois une mesure à jeun, parfois avant et après chaque repas et au coucher, en particulier sous insuline. Le lecteur mémorise les chiffres, mais une feuille les met en regard des repas, des doses et des événements de la journée, ce qui permet de comprendre une valeur inhabituelle. Les équipes de diabétologie apprécient ce carnet papier lorsqu’il est tenu de façon régulière.

La feuille présente une ligne par jour et une colonne par moment de mesure, avec une colonne pour le traitement (dose d’insuline ou prise du comprimé) et une pour les remarques : écart alimentaire, activité physique, maladie, stress, hypoglycémie ressentie et resucrage. Indiquez l’unité utilisée par votre lecteur dans l’en-tête : mg/dL en France et en Belgique, mmol/L en Suisse et au Québec (1 mmol/L = 18 mg/dL). Les objectifs glycémiques sont individuels et fixés par votre médecin ; ne les déduisez pas d’une source générale. Toute hypoglycémie sévère ou tout malaise avec confusion appelle une réaction immédiate selon le protocole appris et, si besoin, les urgences.

Comment le remplir

Nom, unité, objectifs

Identité, unité du lecteur (mg/dL ou mmol/L) et objectifs personnels indiqués par le médecin.

Date

Une ligne par jour ; une feuille par semaine.

Avant / après repas

Mesures aux moments demandés par votre équipe ; laissez vides les cases non prescrites.

Coucher

Mesure du soir, souvent demandée sous insuline.

Traitement

Unités d’insuline (rapide / lente) ou prise du traitement oral, avec l’heure si elle varie.

Remarques

Hypoglycémie et resucrage, activité physique, repas inhabituel, maladie, oubli.

Signature du soignant

Espace pour que l’infirmier ou le médecin vise le carnet lors d’une consultation.

Mentions obligatoires ou recommandées

• Tous : Carnet personnel d’autosurveillance : il ne remplace pas le suivi médical ni le dossier du patient, et les objectifs glycémiques sont individuels. Données de santé à protéger (RGPD, Loi 25) ; ne laissez pas le carnet dans un lieu partagé.
• France, Belgique : Unité habituelle : mg/dL (ou g/L en France : 1 g/L = 100 mg/dL). Urgences : 15 ou 112 (France), 112 (Belgique).
• Suisse, Québec : Unité habituelle : mmol/L. Urgences : 112 ou 144 (Suisse), 911 (Québec).

Variantes et modèles proches

Le suivi alimentaire et le suivi d’activité physique éclairent les variations de glycémie ; la feuille de suivi des médicaments sécurise les prises. Le suivi de poids complète le bilan présenté au médecin. Le kit santé au quotidien réunit ces modèles.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.