Feuille de suivi de la douleur à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

La douleur est subjective et fluctuante ; au moment de la consultation, on en décrit mal l’intensité, la fréquence et les circonstances. Un agenda de la douleur tenu sur quelques semaines change la qualité de l’échange avec le médecin : il montre les heures où la douleur est la plus forte, les activités ou positions qui la déclenchent, l’efficacité réelle des antalgiques et le retentissement sur le sommeil et le moral. Il est particulièrement utile dans les douleurs chroniques (dos, articulations, migraines, fibromyalgie), après une opération, ou pour un proche qui exprime difficilement sa douleur.

L’intensité se note sur une échelle numérique de 0 (aucune douleur) à 10 (la pire douleur imaginable), celle qu’utilisent la plupart des soignants ; pour un enfant, une échelle de visages peut la remplacer. Décrivez la douleur avec vos mots (brûlure, serrement, décharge, lancinante) et sa localisation, puis le traitement pris et l’intensité une heure après. Évaluez chaque jour une douleur chronique à heure fixe, et notez chaque crise lorsqu’elle survient. Une douleur brutale et intense, une douleur thoracique, un mal de tête inhabituel ou une douleur accompagnée de fièvre élevée relèvent des urgences, pas de la feuille.

Comment le remplir

Nom et contexte

Identité, diagnostic ou intervention concernée, traitement antalgique prescrit avec les doses maximales.

Date et heure

Moment de l’évaluation ou du début de la crise.

Intensité (0-10)

0 = aucune douleur, 10 = la pire imaginable ; soyez cohérent d’un jour à l’autre.

Localisation et type

Où (« bas du dos à droite », « tempe gauche ») et comment (brûlure, serrement, lancinante, décharge).

Déclencheur

Ce qui précédait : mouvement, position, effort, repas, stress, météo, manque de sommeil.

Traitement pris

Médicament et dose, ou mesure non médicamenteuse (chaleur, repos, étirement).

Soulagement

Intensité une heure après le traitement, ou appréciation (nul, partiel, complet) et durée.

Retentissement

Sommeil, activité, humeur : une case à cocher ou un mot suffit.

Mentions obligatoires ou recommandées

• Tous : Agenda personnel destiné à préparer les consultations : il ne remplace ni l’évaluation médicale ni le dossier de soins. Respectez les doses maximales prescrites d’antalgiques et signalez tout effet indésirable. Données de santé à protéger (RGPD, Loi 25).
• France : Les consultations spécialisées en douleur chronique sont accessibles sur orientation du médecin traitant. Urgences : 15 ou 112.
• Belgique, Suisse, Québec : Urgences : 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec). Une douleur thoracique, un mal de tête brutal ou une douleur avec fièvre élevée ne s’attendent pas.

Variantes et modèles proches

Associez cette feuille à la feuille de suivi des médicaments pour contrôler les prises d’antalgiques, et au suivi du sommeil lorsque la douleur perturbe les nuits. Pour une personne soignée à domicile, la feuille de soins complète ce suivi. Les signes d’alerte figurent dans la fiche malaise et AVC.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.