Feuille de suivi du sommeil à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

Devant une plainte d’insomnie ou de fatigue, la première chose que demande un médecin est un agenda du sommeil tenu pendant au moins deux semaines. Il révèle souvent ce que la mémoire déforme : un coucher trop irrégulier, des siestes qui décalent la nuit, un temps passé au lit bien supérieur au temps de sommeil, ou au contraire un sommeil correct mais trop court. La feuille propose une ligne par nuit et des colonnes pour les éléments clés, à remplir le matin au réveil, en quelques secondes, sans regarder l’heure la nuit.

Notez l’heure du coucher (lumière éteinte), l’estimation du temps d’endormissement, le nombre et la durée approximative des réveils, l’heure du réveil définitif et celle du lever, puis une note de qualité de 1 à 5 et la forme ressentie dans la journée. Les colonnes de droite enregistrent les facteurs connus pour influencer le sommeil : siestes, café ou alcool, activité physique, écrans le soir, médicaments, événements stressants. La plupart des adultes ont besoin de 7 à 9 heures de sommeil, mais le besoin est individuel ; la régularité des horaires compte autant que la durée. Cet agenda ne remplace pas une consultation, en particulier si des ronflements avec pauses respiratoires ou une somnolence diurne marquée sont signalés.

Comment le remplir

Nom et période

Identité et dates des deux semaines de relevé.

Coucher et extinction

Heure à laquelle vous avez éteint pour dormir, pas celle où vous êtes allé dans la chambre.

Endormissement

Temps estimé pour s’endormir, en minutes, sans regarder l’horloge.

Réveils

Nombre de réveils nocturnes et durée totale approximative éveillée.

Réveil et lever

Heure du réveil définitif et heure de sortie du lit.

Qualité (1-5)

Impression globale de la nuit, de 1 (très mauvaise) à 5 (très bonne), et forme dans la journée.

Facteurs

Sieste (durée), café ou alcool (heure), sport, écrans après 21 h, médicament, stress, maladie.

Mentions obligatoires ou recommandées

• Tous : Agenda personnel destiné à préparer une consultation : il ne remplace pas l’avis médical ni un examen du sommeil. Données de santé à conserver dans un cadre privé (RGPD, Loi 25).
• Tous : Ronflements avec pauses respiratoires, endormissements involontaires dans la journée ou insomnie durable depuis plus de trois mois justifient une consultation.

Variantes et modèles proches

Pour un nourrisson, la feuille de suivi du sommeil de bébé utilise une grille horaire à hachurer. Le suivi de la douleur et le suivi d’activité physique éclairent souvent les troubles du sommeil ; le suivi alimentaire repère les dîners tardifs ou la caféine. Voir le kit santé au quotidien.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.