Feuille de suivi d’activité physique à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

Les recommandations de santé publique conseillent aux adultes au moins 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée (ou 75 minutes d’intensité élevée), complétées par du renforcement musculaire deux fois par semaine, et une réduction du temps assis. Pour savoir où l’on en est, il faut compter : marche rapide pour aller au travail, vélo, natation, jardinage soutenu, séance de gymnastique, escaliers. Cette feuille accueille toutes ces activités, sans se limiter au sport, et totalise les minutes en fin de semaine.

Chaque ligne correspond à une activité : date, nature, durée, intensité (légère, modérée, élevée) estimée à la respiration (modérée : on peut parler mais pas chanter ; élevée : on ne peut dire que quelques mots), distance ou nombre de pas si vous les mesurez, et ressenti (plaisir, fatigue, douleur). Les remarques notent ce qui a facilité ou empêché l’activité. En cas de maladie chronique, de reprise après une longue interruption ou de symptômes à l’effort (douleur thoracique, essoufflement inhabituel, malaise), l’avis médical précède le programme, et toute douleur anormale pendant l’effort impose l’arrêt. La feuille sert aussi à montrer au médecin ou au kinésithérapeute ce qui a été fait entre deux séances.

Comment le remplir

Nom et objectif

Identité et objectif de la semaine (minutes totales, nombre de séances, programme prescrit).

Date

Jour de l’activité ; une feuille couvre une à deux semaines.

Activité

Marche, vélo, natation, renforcement, jardinage, escaliers, séance de kiné…

Durée

En minutes d’activité effective, hors pauses longues.

Intensité

L (légère), M (modérée : on peut parler), E (élevée : quelques mots seulement).

Distance / pas

Facultatif : kilomètres ou nombre de pas donnés par un appareil.

Ressenti

Plaisir, fatigue, douleur, essoufflement, de 1 à 5 ou en un mot.

Total de la semaine

Somme des minutes modérées et élevées, à comparer à l’objectif de 150 minutes ou à celui fixé avec le professionnel.

Mentions obligatoires ou recommandées

• Tous : Outil personnel : il ne remplace pas l’avis d’un médecin ou d’un kinésithérapeute, indispensable avant une reprise en cas de maladie chronique, de grossesse ou de symptômes à l’effort. Données de santé à conserver dans un cadre privé (RGPD, Loi 25).
• France : L’activité physique adaptée peut être prescrite par un médecin pour certaines affections ; renseignez-vous sur les dispositifs locaux. Urgences : 15 ou 112.
• Belgique, Suisse, Québec : Urgences : 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec). Douleur thoracique, malaise ou essoufflement anormal à l’effort : arrêtez-vous et appelez.

Variantes et modèles proches

Le suivi de poids, le suivi de tension et le suivi du sommeil montrent les effets de l’activité sur la santé. Pour un entraînement structuré, les modèles sportifs sont plus détaillés : carnet d’entraînement course, feuille de musculation et planning d’entraînement.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.