Feuille de suivi de tension artérielle (PDF)

Cette feuille de suivi de tension artérielle enregistre chaque automesure avec la date, l’heure, les valeurs systolique et diastolique, le pouls et une remarque. Elle est conçue pour le relevé à domicile demandé par le médecin avant ou pendant un traitement.

Mis à jour le 7 novembre 2026

SUIVI DE TENSION ARTÉRIELLEAutomesure à domicileNom :Tensiomètre (bras / poignet) :Traitement en cours :Protocole demandé par le médecin :DateHeureSystolique (m…Diastolique (m…Pouls (bpm)RemarquesMoyennes de la périodeSystoliqueDiastoliquePoulsMatinSoirAssis au calme depuis 5 minutes, bras à hauteur du cœur, avant les médicaments du matin. Ne modifiez pas votre traitementsans avis médical. Urgences : 15 ou 112 (France), 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec).feuille.org
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À quoi sert ce document

La mesure de la tension chez le médecin est souvent faussée par le stress de la consultation ; c’est pourquoi les médecins demandent de plus en plus une automesure à domicile, avec un tensiomètre validé, sur plusieurs jours. Cette feuille sert à noter ces mesures de façon exploitable : une ligne par mesure avec les deux chiffres de la tension, le pouls et une remarque (effort, café, stress, prise du médicament). Le médecin y lit l’évolution d’un coup d’œil, bien mieux que dans la mémoire de l’appareil.

Le protocole le plus répandu, souvent appelé « règle des trois », consiste à prendre trois mesures le matin avant le petit-déjeuner et la prise des médicaments, et trois mesures le soir avant le coucher, pendant trois jours consécutifs, à une ou deux minutes d’intervalle, assis au calme depuis cinq minutes, bras posé à hauteur du cœur. Suivez le protocole indiqué par votre médecin s’il en diffère. Ne modifiez jamais vous-même un traitement en fonction des chiffres relevés ; en revanche, une valeur très élevée accompagnée de maux de tête violents, de troubles de la vision, d’une douleur thoracique ou d’une faiblesse d’un côté du corps impose d’appeler les urgences.

Comment le remplir

Nom et appareil
Identité de la personne et modèle du tensiomètre (bras ou poignet), utile au médecin pour interpréter.
Traitement
Médicaments antihypertenseurs en cours et heure habituelle de prise.
Date et heure
Une ligne par mesure ; précisez M (matin) ou S (soir) si l’heure ne suffit pas.
Systolique
Premier chiffre affiché, en mmHg (le « 13 » de « 13/8 » correspond à 130).
Diastolique
Second chiffre, en mmHg.
Pouls
Fréquence cardiaque en battements par minute, affichée par l’appareil.
Remarques
Contexte : effort, café, tabac, stress, douleur, médicament pris ou oublié, symptôme.
Moyennes
En bas de page, moyenne des mesures du matin et du soir sur la période, que le médecin pourra vérifier.

Mentions obligatoires ou recommandées

  • Tous : Outil d’automesure : il ne remplace pas la consultation ni le dossier médical, et les valeurs seuils dépendent de votre situation ; seul le médecin interprète les résultats. Données de santé à conserver dans un cadre privé (RGPD, Loi 25).
  • France : Les sociétés savantes françaises recommandent l’automesure selon la règle des trois (3 mesures matin, 3 mesures soir, 3 jours) avant la consultation. Urgences : 15 ou 112.
  • Belgique, Suisse, Québec : Urgences : 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec). Au Québec, la ligne 811 (Info-Santé) répond aux questions non urgentes.

Variantes et modèles proches

Le suivi de poids et le suivi d’activité physique accompagnent souvent le suivi de tension dans un programme d’hygiène de vie, et la feuille de suivi des médicaments permet de relier les prises aux mesures. Les signes d’alerte sont rappelés dans la fiche malaise et AVC. Voir le kit santé au quotidien.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.

Voir aussi